Телефон для контактов: смотри здесь
Задачи ультразвуковой диагностики в онкологии

Окончательная диагностика у онкологических больных обычно осуществляется в специализированных учреждениях. Однако часто решающую информацию можно получить уже на первых этапах диагностического обследования, к которым относится ультразвуковое исследование (УЗИ).

При обследовании больных с онкологическими заболеваниями врач, выполняющий ультразвуковое исследование, пытается решить следующие задачи и ответить на следующие вопросы:
● Выявление факта наличия патологического процесса (первичная диагностика).
● Выявление исходной локализации процесса (первичная диагностика, дифференциальная диагностика).
● Определение характера текущего процесса: опухоль — не опухоль (дифференциальная диагностика).
● Определение морфологической природы опухоли (первичная диагностика, дифференциальная диагностика, морфологическая верификация).
● Выявление местной распространенности опухоли (уточняющая диагностика — определение категории T по международной классификации TNM).
● Выявление метастатического поражения лимфатических узлов (уточняющая диагностика — определение категории N по международной классификации TNM).
● Выявление метастатического поражения отдаленных органов (уточняющая диагностика — определение категории M по международной классификации TNM).
● Выявление жидкости в серозных полостях (в плевральных полостях, в полости перикарда, в брюшной полости, в оболочках яичек – определение категории M по международной классификации TNM) — уточняющая диагностика.
● Диагностика осложнений опухолевого процесса.
● Выявление сопутствующих заболеваний, уточнение их стадии и влияния на течение процесса, на возможность хирургического лечения, лучевого лечения, химиотерапии, влияния на подготовку к операции и течение послеоперационного периода.
● В процессе и после лечения важным является определение динамики опухолевого процесса. Клиницисту для определения эффективности и плановой коррекции лечения необходима информация об изменении размеров или исчезновении выявленных ранее опухолевых очагов, а также о появлении новых зон поражения в процессе проведения химиотерапевтической и/или лучевой терапии. После достижения ремиссии при комплексном или хирургическом лечении исследование в динамике позволяет выявить рецидив. В ряде случаев ультразвуковая диагностика позволяет определить динамику осложнений и сопутствующих заболеваний (абсцесса в брюшной полости, тромбоза глубоких вен нижних конечностей). Отдельно следует остановиться на группе диагностических манипуляций, относящихся не собственно к диагностике, а к планированию и/или выполнению лечебных воздействий.
● Малоинвазивные лечебные манипуляции под лучевым контролем.
● Применение интраоперационной диагностики (для УЗИ – в том числе внутриполостного ультразвукового исследования) — завершающий этап уточняющей диагностики; при этом, возможно наиболее точно определить количество и локализацию патологических очагов, определение стадии по классификации TNM.
● Разметка опухоли перед хирургическим вмешательством, перед лучевой терапией.

Для опухолей различной первичной локализации эти задачи имеют свои особенности. Врач-диагност должен знать эти особенности, возможности своего метода в решении диагностических задач и его место в комплексе методов лучевой диагностики. Чем детальнее обследован больной, тем проще выработать адекватный план лечения.

Последовательность решения указанных задач может быть различной и зависит, от того, что уже выявлено при предыдущем обследовании и от того, какой этап диагностики выполняется. Например, при первичной диагностике в районной поликлинике достаточно выявить факт наличия опухоли, далее пациента необходимо отправить на дообследование в специализированное учреждение для выбора тактики лечения.

Выявление факта наличия патологического процесса (первичная диагностика)

Пациента направляют на УЗИ на различных этапах обследования:
● Опухоль уже диагностирована, пациента направили с целью дообследования;
● Есть подозрение о наличии опухоли по клиническим или лабораторным данным;
● Патологические изменения, требующие дообследования, выявляются в процессе профилактического обследования или скрининга при отсутствии жалоб.

В первом варианте, когда патологический процесс уже диагностирован, количество решаемых задач уменьшается, поскольку часть из них уже решена. В третьем варианте, после выявления патологического процесса диагност сразу оказывается в ситуации «диагностированного патологического процесса» и далее выполняется дообследование.

Если имеется подозрение на наличие патологического процесса (опухоли), то исследование выполняется в «поисковом» режиме. Производится осмотр областей, которые могут быть поражены. При этом учет клинических данных позволяет сократить количество осматриваемых областей и, соответственно, облегчить диагностический процесс и сократить время, необходимое для исследования.

Выявление исходной локализации процесса

Для опухолей ряда локализаций (почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, печени, яичек, яичников, молочных желез, щитовидной железы, мягких тканей и т. д.) УЗИ является одним из ведущих методов их визуализации.
● У части больных на первом этапе диагностики выявляется не сама опухоль, а метастазы. Чем более ранняя стадия опухоли диагностирована, тем вероятнее успешное лечение (в том числе, полное излечение от опухоли). Однако применение комплекса современных способов лечебного воздействия нередко позволяет при некоторых формах опухоли (рак яичников, рак молочной железы, лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома, мелкоклеточный рак легкого и т.д.) даже при распространенном процессе вылечить больного или добиться длительной, иногда многолетней ремиссии. Поэтому, даже при генерализованном опухолевом процессе, всегда необходим поиск первичной локализации или определение морфологической формы опухоли.
● При диагностике опухолевого процесса нельзя забывать о первично-множественных опухолях. Доля первично-множественных опухолей у пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования постоянна. По данным статистики, у каждого из 40 онкологических больных имеется более чем одна первичная локализация опухоли. При этом стадия каждой из выявленных опухолей может быть ранней, и пациент, при проведении адекватной терапии, вполне может быть вылечен от каждой из имеющихся опухолей. Соответственно, абсолютно недопустимо без морфологической верификации делать вывод о наличии генерализованного опухолевого процесса и отправлять больного на симптоматическое лечение.

Определение характера процесса: опухоль – не опухоль

Не каждый выявляемый при обследовании очаг (очаги) является опухолью. Для определения характера процесса необходимо знать семиотику различных патологических состояний. В целом, ультразвуковые признаки различных патологических состояний нередко неспецифичны и не позволяют однозначно высказаться о характере патологического процесса. В ряде случаев определить характер процесса помогает выявление характерных признаков местной распространенности процесса, лимфогенных или гематогенных метастазов. Одним из методов определения характера выявленного процесса является его морфологическая верификация.

Определение морфологической природы опухоли

Морфологическая верификация позволяет не только ответить на вопрос, с каким процессом – опухолевым или неопухолевым – мы имеем дело, но и определить природу опухоли. Опухоль может быть доброкачественной и не требовать специального лечения. Злокачественные опухоли в зависимости от морфологической характеристики даже при одинаковой стадии могут требовать разного лечения. УЗИ метод позволяет контролировать выполнение пункции, при этом в зависимости от типа пункционной иглы и способа выполнения пункции можно получать биологический материал как для цитологического, так и для гистологического исследования.

Преимуществами пункции под контролем ультразвукового исследования являются:
● Отсутствие лучевой нагрузки;
● Возможность постоянного контроля положения иглы на экране;
● Малый риск осложнений, поскольку возможно обойти крупные сосуды и другие, жизненно важные структуры;
● Высокая вероятность получения материала, поскольку визуальный контроль позволяет избежать попадания иглы в зону некроза.

В целом представляется возможным выполнять пункцию под контролем УЗИ любого очага, если он виден при исследовании, а предполагаемая трасса пункционной иглы не проходит через крупные сосуды и органы, повреждение которых опасно (например, через селезенку).

Морфологическая верификация выявленного патологического очага (опухоли) на начальных этапах обследования облегчает выбор дальнейших диагностических мероприятий. В каждом конкретном случае пункция выполняется по согласованию с клиницистом с учетом всех имеющихся данных обследования.

Выявление местной распространенности опухоли

Под местной распространенностью опухоли подразумевается распространение опухоли по первично пораженному органу, а также вовлечение в процесс соседних органов и структур.

В зависимости от взаимоотношения опухоли с соседними органами и структурами средостения, мы выделили и описали семиотику следующих вариантов ультразвуковой картины:
Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены :
 - отсутствие связи;
 - прилежание;
 - сдавление или оттеснение;
Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены :
 - подрастание (врастание) или периорганный рост опухоли;
 - прорастание и/или опухолевый тромб (для сосудов).

Представленное деление пригодно для опухолей любой первичной локализации.

От степени выраженности вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и структур, от инвазии опухоли с сосудами, в том числе от наличия опухолевого тромба (чаще при опухолях почек, реже — надпочечников или других органов) зависит выбор хирургического лечения (при возможности — объем операции), необходимость лучевой терапии, химиотерапии и других методов воздействия на опухоль.

В настоящее время при злокачественных новообразованиях все шире применяется органосохраняющее лечение, поэтому очевидно значение предоперационных данных о распространенности опухоли по органу.

Выявление метастатического поражения лимфатических узлов и метастатического поражения отдаленных органов

Для выявления метастатического поражения лимфатических узлов необходимо знание путей лимфооттока от соответствующих органов. Также необходимо знать типичные «органы–мишени», наиболее часто поражаемые гематогенными метастазами.

Печень является «органом–мишенью» при опухолях практически любой первичной локализации, поэтому ультразвуковое исследование ее выполняется у всех онкологических больных. К сожалению, при этом возможна гиподиагностика поражения печени, особенно при наличии метастазов размерами менее 20мм, при субкапсулярных метастазах и при метастазах изоэхогенной структуры любых размеров, особенно на фоне диффузных изменений печени. В редких случаях даже при тотальном метастатическом поражении печени ультразвуковая диагностика может быть затруднена.

Это возможно в двух ситуациях:
● При наличии милиарного поражения печени размеры органа быстро увеличиваются, контур печени становится неровным, структура – гетерогенной, отмечается плохая визуализация и деформация сосудов, однако очаги не визуализируются. В этих случаях по данным УЗИ дифференциальная диагностика с острым гепатитом может быть затруднена или невозможна. При построении дифференциально-диагностического ряда может помочь учет клинической картины – наличие злокачественной опухоли в анамнезе, быстрое ухудшение клинической картины и резистентность к противовоспалительной терапии.
● При наличии крупных и даже гигантских сливающихся метастазов изоэхогенной структуры узлы могут быть расценены как ткань печени с диффузными изменениями. В таких случаях ультразвуковой метод чаще всего дает возможность определить характер изменений. Однако для правильной диагностики характера поражения печени очень существенны два фактора – опыт исследователя и качество ультразвуковой аппаратуры.

При выявлении метастазов, также как и при исследовании первичной опухоли, следует обращать внимание на их местную распространенность. Это связано с тем, что лимитирующим фактором для выполнения операции может быть не само наличие метастазов, а их врастание в жизненно важные структуры.

Выявление жидкости в серозных полостях

Для ряда локализаций опухолей типично опухолевое поражение серозных полостей (асцит при раке яичников, желудка, кишки, плеврит и перикардит при раке легкого, опухолях средостения, раке молочной железы и т.д.). При значительном количестве жидкости ее выявление не является проблемой. В то же время, выявление малых количеств жидкости является достаточно непростой задачей. Поиск жидкости должен проводиться прицельно. Ультразвуковое исследование в диагностике выпота в серозных полостях является одним из наиболее информативных и доступных методов.

Диагностика осложнений опухолевого процесса

Нередко осложнения опухолевого процесса определяют течение заболевания и прогноз. Выявление таких осложнений, как кровотечение, прободение (при опухолях полых органов), воспаление с формированием околоорганного абсцесса и т. д. может позволить выполнить своевременное лечебное воздействие (операция, малоинвазивные методы лечения под контролем ультразвука), решающее для благоприятного исхода. В выявлении ряда осложнений, особенно абсцесса, ультразвуковое исследование играет одну из ведущих ролей.

Выявление сопутствующих заболеваний

В ряде случаев онкологические больные погибают не от опухоли, а от сопутствующих болезней различных органов и систем организма (легких, сердца, сосудов и т.д.). Это требует диагностики не только опухоли и ее распространенности, но и сопутствующей патологии. Например, очень типично для онкологических больных наличие тромбоза вен нижних конечностей. Нередко тромбоз протекает со стертой клинической симптоматикой. Своевременная диагностика (чаще всего с использованием ультразвукового исследования) этой патологии позволяет назначить эффективное лечение. Если заболевание не диагностировано, крайне высока вероятность такого опасного, нередко смертельного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей, особенно в послеоперационном периоде.

Определение динамики опухолевого процесса
● При консервативном лечении опухолевого процесса лучевые методы являются ведущими для диагностики динамики опухолевого процесса. Они позволяют увидеть изменение размера опухоли и метастазов, а также количества жидкости в серозных полостях. При динамическом наблюдении следует обращать внимание на изменение местной распространенности первичной опухоли и метастатических очагов. Так, при успешной химиотерапии или лучевой терапии неоперабельный процесс на определенном этапе может стать операбельным. Данные лучевых методов помогают лечащему врачу определить, произошло ли это, и выбрать оптимальный момент для операции. Также динамическое наблюдение с использованием лучевых методов является — при неэффективности используемой схемы химиотерапии – основой для ее изменения.
● После удаления опухоли целями обследования являются обнаружение местного рецидива и метастазов, определение местной распространенности найденных очагов. Принципы исследования при выявлении рецидива процесса такие же, как и принципы исследования при первичной опухоли. Так же, как и при первичной опухоли, следует помнить о существовании первично-множественных опухолей, которые могут быть не только синхронными (т.е., выявленными в течение первых шести месяцев с момента обнаружения первого новообразования), но и метахронными (т.е., выявленными в более отдаленные сроки).
● Динамическое ультразвуковое наблюдение также ставит целью определение течения осложнений и сопутствующих заболеваний (например, абсцесса при выполнении дренирующих процедур, тромбоза глубоких вен нижних конечностей).
● В целом, объем исследования при динамическом ультразвуковом наблюдении тот же, что и при первичной опухоли. Отличием является то, что у больных, подвергшихся хирургическому лечению, производят осмотр не самой опухоли или пораженного опухолью органа, а области, где имелась удаленная опухоль (удаленный орган).

Малоинвазивные лечебные манипуляции под лучевым контролем

При новообразованиях различной первичной локализации для лечения самой опухоли, осложнений и сопутствующих заболеваний в настоящее время все шире используют малоинвазивные лечебные манипуляции. Такие манипуляции в ряде случаев позволяют избежать большой операции (например, алкоголизация и радиочастотная абляция при первичном раке печени, и метастазах в печень, брахитерапия при раке предстательной железы). В ряде ситуаций, например, при метастазах в печень, при раке печени с мультифокальным поражением и т.д. малоинвазивные манипуляции являются ведущим или одним из ведущих методов лечения. Также ведущую роль малоинвазивные методы (дренирование под контролем УЗИ) занимают при лечении послеоперационных абсцессов и в ряде других ситуаций (установка нефростомы при гидронефрозе, эвакуация жидкости из плевральных полостей и полости перикарда и т.д.).

Применение интраоперационной диагностики

Интраоперационное ультразвуковое исследование нередко является наиболее точным методом диагностики. Оно позволяет уточнить связь опухоли с прилежащими органами и структурами, визуализировать и локализовать ранее не найденные метастазы. Применение специальных ультразвуковых датчиков позволяет решать те же задачи во время лапароскопических, торакоскопических, медиастиноскопических и других малоинвазивных хирургических вмешательствах.

Разметка опухоли перед хирургическим вмешательством, перед лучевой терапией

Ультразвуковое исследование позволяет вынести на кожу контур видимой опухоли, места ее связи с костями, крупными сосудами. Такая разметка бывает полезной хирургу (чаще при поверхностных опухолях), поскольку помогает выбрать операционный доступ, дает наглядную информацию о местах наибольшей местной распространенности опухоли. Также полезна разметка при выполнении повторных операций по поводу рецидива, когда на фоне рубцовых изменений тканей трудно локализовать небольшие опухолевые узлы.

Точная разметка границ опухоли перед лучевой терапией помогает выбрать узкие поля облучения, что помогает избежать лучевых осложнений. Также ультразвуковое исследование позволяет определить глубину расположения опухоли, что необходимо при планировании лучевой терапии.
АИРМЕД © 2007
Все права защищены