Телефон для контактов: смотри здесь
УЗИ щитовидной железы, молочной железы и мягких тканей

Высока ценность ультразвукового исследования в диагностике новообразований поверхностно расположенных органов и структур – молочной желез, щитовидной железы, мягких тканей.

Щитовидная железа

Эхография в настоящее время является единственным методом, позволяющим визуально оценить внутреннее строение. Исследование щитовидной железы наиболее удобно выполнять линейным датчиком, так как он позволяет провести сравнительную оценку парных анатомических структур, получив их изображение на одной эхограмме. Иногда (при больших размерах железы) можно использовать конвексный датчик. Оптимальная частота излучения датчика – 7,5 – 10МГц, но в некоторых случаях используют датчики с частотой от 5,0 до 12,0 МГц.

Специальной подготовки пациента перед исследованием не требуется. Больного укладывают на спину, подложив под лопатки и нижнюю часть шеи валик. Такое положение обеспечивает переразгибание шеи, способствующее лучшей визуализации щитовидной железы. Степень преразгибания может быть различной, выбирается врачом индивидуально у каждого конкретного пациента. Не следует злоупотреблять переразгибанием шеи, т.к. это, особенно у пожилых пациентов, может вызвать выраженное головокружение при вставании.

Сканирование начинают при поперечном положении датчика, расположенного по срединной линии. Датчик перемещают с шагом 0,3 – 0,5 см вверх и вниз – это позволяет визуализировать обе доли железы одномоментно и сравнить их. Затем исследуют каждую доли по отдельности в продольном и поперечном сечениях, измеряя размеры и оценивая структуру. После осмотра щитовидной железы лоцируют паращитовидные железы, которые располагаются по задней поверхности, по две с каждой стороны: одна верхняя, вторая нижняя. В норме размеры паращитовидных желез небольшие (5х1х3 мм), поэтому при ультразвуковом исследовании они часто не визуализируются, как в норме, так и при изменениях щитовидной железы. Внутригрудное расположение части щитовидной железы не является препятствием для ее детального осмотра.

Если нижний полюс щитовидной железы уходит в грудную полость, линейный датчик заменяют конвексным частотой 3-5МГц и выполняют осмотр средостения с использованием методики, разработанной K. Werneke и соавт. в 1986-1988 гг. При этом удается осмотреть весь внутригрудной компонент железы, определить его взаимоотношение с прилежащими структурами средостения (трахея, крупные сосуды).

При исследовании щитовидной железы врач оценивает ее размеры (нормальные, уменьшение или увеличение железы; особое внимание следует уделять переднезаднему размеру), контуры (ровные или неровные, четкие или нечеткие), положение органа (типичное, высокое, низкое, загрудинное), эхогенность (высокая, низкая, нормальная). При выявлении очагов в железе врач оценивает их структуру (кисты или кистозных новообразования, тканевые новообразования), форму, контуры отвечает на вопрос, является пальпируемое объемное образование солитарным или имеются множественные узлы, определяет оптимальное место для пункционной биопсии под контролем ультразвука. Если опухоль имеет неправильную форму, неровные конур, выходит за контур железы – можно заподозрить злокачественный характер процесса. Однако нередко рак щитовидной железы имеет правильную овальную или округлую форму, ровные контуры.

У больных с новообразованиями щитовидной железы после осмотра самой железы необходимо обследовать зоны регионарного лимфооттока (по ходу сосудисто-нервных пучков шеи) от верхней трети шеи до надключичных областей с обеих сторон, а также верхний отдел средостения выше дуги аорты для выявления метастатического поражения лимфатических узлов. Для метастазов в лимфатические узлы при раке щитовидной железы характерна своеобразная эхографическая картина с наличием участков высокой и низкой эхогенности, нередко – анэхогенных включений и кальцинатов. Нередко выявляется сочетание участков различной структуры в одном узле. Выявление пораженных лимфатических узлов является подтверждением природы процесса в щитовидной железе (особенно при сомнительной картина узла в самой железе). Если у больного не выявлена первичная опухоль, а при УЗИ шеи выявляется своеобразная картина метастазов в лимфатические узлы, характерная для рака щитовидной железы, резко облегчается поиск первичной опухоли.

После операции на щитовидной железе следует проводить исследование остаточной ткани железы с измерением ее размеров, фиксацией структуры, описанием очаговых образований. Необходимо описывать появившиеся очаги – возможный местный рецидив – в области удаленной ткани железы, а также вновь появившиеся узлы в областях регионарного лимфооттока.

Молочная железа

Рак занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. В диагностике рака молочной железы ультразвуковое исследование имеет существеннее значение.

Исследование молочной железы выполняют с применением линейного датчика с частотой излучения 7,5–10 МГц. Какой-либо специальной подготовки пациентки к исследованию не требуется. Однако следует оговориться, что эхография предпочтительна для пациенток до 35 лет. Женщинам после 35 лет, особенно при больших размерах молочных желез и наличии жировой инволюции обследование необходимо начинать с рентгеновской маммографии, которая у этой группы пациенток является более эффективней. Врачу, выполняющему исследование молочных желез данной возрастной группе больных, необходимо познакомиться с результатами маммографии, чтобы участки жировой инволюции в железе не были ошибочно приняты за патологические очаги.

Исследование выполняют в положении пациентки на спине. Также используют положение на боку вполоборота. Одноименную руку пациентка поднимает и в расслабленном положении кладет за голову. Молочную железу осматривают в радиальном направлении сканирования от периферии к центру, также используют продольное и поперечное сканирование. После этого отдельно осматривают субареолярную область.

Эхография молочной железы позволяет визуализировать кожу, премаммарную клетчатку, железистую ткань, связки Купера, ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы, передние контуры костных отделов ребер, хрящевые отделы ребер, межреберные мышцы. Эхографическая структура молочных желез даже у практически здоровых женщин неодинакова. Так, у молодых женщин центральная часть молочной железы представляет собой зону однородной средней эхогенности, жировая ткань визуализируется в виде тонкого слоя низкой эхогенности. С возрастом увеличивается количество жировой ткани, эхогенность железистой ткани повышается. У женщин старше 40 лет в связи с атрофией железистой ткани и замещением ее жировой большая часть железы представлена зоной низкой эхогенности, которая прерывается более эхогенными тяжами, состоящими из соединительной ткани и остатков железистой. Участки жировой инволюции в такой молочной железе могут быть ошибочно приняты за патологические структуры.

Анализируя эхограммы при различных заболеваниях молочных желез, необходимо оценивать форму новообразования (правильная, неправильная), контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные), эхогенность (гиперэхогенная, средняя, гипоэхогенная, анэхогенная), внутреннюю структуру (гомогенная, гетерогенная), а также звукопроводимость образования (повышена, понижена, не изменена). Для рака молочной железы характерны округлая или неправильная форма. Контуры узла неровные, нередко нечеткие, структура обычно гипоэхогенная. Для рака молочной железы наиболее типична пониженная звукопроводимость, за опухолью часто видно затухание эхосигнала или акустическая тень. Нередко, особенно при опухолях небольшого размера, звукопроводимость узла не отличается от окружающей ткани железы. Изменений эхосигнала за опухолью у таких больных не отмечается. Иногда в структуре опухоли видны микрокальцинаты или (чаще в опухолях значительных размеров) анэхогенные участки некроза.

В отличие от рака, для фиброаденомы характерна овальная форма, ровные или волнистые контуры, отсутствие изменений дистального эхосигнала или его усиление, иногда в фиброаденомах встречаются крупные кальцинаты или массивное обызвествление. При раке молочной железы возможны инфильтрация кожи опухолью: при УЗИ вначале видно гиперэхогенное утолщение кожи возле опухоли, затем кожа замещается гипоэхогенной опухолевой тканью. Возможно также изъязвление кожи в зоне инфильтрации. Также возможно диагностировать инфильтрацию грудных мышц: при УЗИ видно нарушение структурности мышцы в месте прилежания опухоли, замещение мышечной ткани опухолью. Кроме основного узла опухоли в молочной железе могут выявляться дополнительные узлы, что характерно для мультицентричного роста и для внутриорганных метастазов. Выявление дополнительных узлов важно для планирования объема операции, а именно для решения вопроса о возможности органосохраняющего лечения.

Минимальные размеры опухоли молочной железы, видимые при УЗИ при благоприятных условиях – 4–5мм, однако следует помнить, что опухолевый узел даже больших размеров виден не всегда, особенно если выражена железистая ткань, а структура узла изоэхогенная. Также часто не удается визуализировать узел при отечной форме рака молочной железы – видно только повышение эхогенности всех структур железы, смазанность, нечеткость их контуров, утолщение кожи, иногда значительное.

Обследовав молочную железу, приступают к исследованию областей регионарного лимфооттока – подмышечных, надключичных, подключичных и парастернальных. Независимо от стороны локализации патологического процесса выполняют осмотр областей регионарного лимфооттока с обеих сторон. Осмотр областей регионарного лимфооттока при раке молочной железы производится при положении пациентки на спине, исследование левой подмышечной области выполняется при повороте пациентки вполоборота лицом к исследователю. При осмотре над- и подключичных, парастернальных областей руки пациентки вытянуты вдоль тела, при осмотре подмышечных областей — закинуты за голову. Исследование над- и подключичных, подмышечных областей выполняется по стандартной методике исследования этой области. Исследование парастернальных областей менее распространено в практике, однако не представляет технических трудностей. Датчик для исследования мягких тканей устанавливается перпендикулярно коже у края грудины и проводится от уровня ключицы до нижнего края грудины. Сканирование проводится в двух проекциях – при расположении датчика параллельно и перпендикулярно грудине. Анатомическими ориентирами для выявления патологии являются хрящевые отделы ребер, край грудины, межреберные мышцы, внутренне грудные артерия и вена. Патологически измененные узлы визуализируются на уровне межреберий кзади от межреберных мышц возле внутренних грудных артерии и вены.

Метастатически пораженные лимфатические узлы при раке молочной железы обычно имеют пониженную эхогенность, могут быть увеличенными или иметь размеры в пределах нормы. Для подмышечных узлов достаточно характерно сохранение кортико-медуллярной дифференцировки узлов, при этом кортикальный слой утолщен, имеет пониженную эхогенность. Утолщение кортикального слоя может быть асимметричным, иногда — локальным. Если метастаз прорастает капсулу узла, контур последнего становится нечетким.

Обязательным этапом ультразвукового исследования при раке молочной железы является исследование печени для исключения ее метастатического поражения. При необходимости выполняется осмотр плевральных полостей и полости перикарда (исключение наличия плеврита, перикардита) и органов малого таза для исключения метастатического поражения яичников.

В настоящее время ультразвуковое исследование молочных желез широко используют не только для диагностики патологических образований, но и для получения материала для морфологического исследования – прицельной диагностической пункции под контролем эхографии.

Опухоли мягких тканей

При опухолях мягких тканей ультразвуковое исследование позволяет осмотреть саму опухоль, определить ее взаимоотношение с прилежащими структурами (костью, артериями и венами), уточнить истинные размеры опухоли, выявить области некроза. При необходимости выполняется прицельная пункция опухоли под контролем УЗИ, разметка опухоли (границ, участков вовлечения сосудов, поражения костей) перед операцией или лучевым лечением. Исследование регионарных лимфатических узлов и печени позволяет исключить их метастатическое поражение. Ультразвуковой метод является одним из ведущих методов динамического наблюдения в процессе консервативного противоопухолевого лечения — он позволяется определять изменение размеров и структуры опухоли, ее местной распространенности. После хирургического лечения ультразвуковой метод является ведущим для обнаружения местного рецидива, позволяет видеть рецидивные узлы от 4-5мм.

При раке и меланоме кожи выполняется исследование областей регионарного лимфооттока. При обнаружении поражения лимфатических узлов в этих областях необходимо, с учетом знания особенностей лимфооттока от различных областей тела, выполнить осмотр зон дальнейшего оттока лимфы. Метастатическое поражение лимфатических узлов очень типично для меланомы (нередко узлы имеют правильную округлую форму и анэхогенную структуры, очень напоминая по эхографической картине кисту). При плоскоклеточном раке кожи метастазы нередко малоотличимы по структуре от неизмененных или гиперплазированных лимфатических узлов.

Для исключения гематогенных метастазов при раке и меланоме кожи выполняется ультразвуковое исследование печени.

Для базальноклеточного рака кожи (базалиомы) лимфогенное и гематогенное метастазирование нехарактерно.

В динамике после операции по поводу рака или меланомы кожи кроме печени областей регионарного лимфооттока необходимо осматривать мягкие ткани в области операционного рубца. Местный рецидив в этой области обычной имеет вид гипоэхогенного узла (нескольких узлов). Пи меланоме эхогенность узла может быть очень низкой.

Рак легкого

Рак легкого – наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование, занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости в индустриально развитых странах, в том числе в России. Частота заболеваемости раком легкого постоянно растет.

Ультразвуковое исследование занимает значительное место в диагностике рака легкого. Традиционно метод используется для обнаружения метастазов в печень, надпочечники, почки, поджелудочную железу.

 

Для выявления поражения этих областей используют стандартные методики ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для исключения поражения надключичных лимфатических узлов выполняют осмотр надключичных областей по стандартной методике с использованием линейных датчиков для поверхностных структур частотой 7,5 – 10МГц.

Исследование самого внутригрудного процесса считается малоинформативным из-за объективных трудностей — костного каркаса грудной клетки (кость является практически непреодолимым препятствием для ультразвукового луча) и воздушной легочной ткани (ультразвуковой луч практически полностью отражается на границе висцеральная плевра — легкое). Однако, несмотря на объективные трудности, ультразвуковое исследование помогает ответить на ряд вопросов и о внутригрудном процессе.

1. Метод позволяет выявить жидкость в полости перикарда и в плевральных полостях. Удается обнаружить минимальное количество жидкости (от 5 – 10мл), при этом эффективность ультразвукового исследования превышает эффективность рентгенологического метода. Для обнаружения минимального количества жидкости в плевральной полости в сидячем положении пациента датчик ставят на грудную стенку в наддиафрагмальной области параллельно оси тела и перпендикулярно к реберной дуге. Для исследования используют линейные и конвексные датчики частотой 3–10 МГц. При наличии жидкости визуализируется анэхогенное содержимое между грудной стенкой, диафрагмой и легким. Минимальное количество жидкости обычно обнаруживается в заднем костно-диафрагмальном синусе при сканировании в наддиафрагмальной области по лопаточной линии. Если количество жидкости в грудной полости умеренное, она видна при сканировании, как со стороны спины, так и сбоку, и со стороны передней грудной стенки. Значительное количество жидкости (а нередко и умеренное) удается визуализироваться при сканировании, как со стороны грудной стенки, так и из эпигастральной области и в лежачем положении пациента.

2. Периферическая опухоль легкого может визуализироваться, если прилежит к грудной стенке или диафрагме и по ходу ультразвукового луча между опухолью и датчиком нет воздушной легочной ткани. При периферической опухоли ультразвуковое исследование позволяет определить взаимоотношение опухолевого узла с грудной стенкой. Врастание рака легкого в грудную стенку является причиной неоперабельности у части больных, при возможности операции для того чтобы выполнить ее радикально требуется знание особенностей взаимоотношения опухоли с грудной стенки.

Для выявления факта наличия и характера врастания опухоли в грудную стенку пи УЗИ используют следующие критерии:
 - неподвижность опухолевого узла относительно грудной стенки при дыхании;
 - инфильтрация мягких тканей грудной стенки;
 - деструкция ребер и замещение их опухолевой тканью.

При использовании указанны критериев чувствительность метода в выявлении врастания опухоли в грудную стенку достигает 93-100%, причем эффективность ультразвукового исследования оказывается выше чем эффективность КТ, поскольку при КТ у этих больных нередки ложно-отрицательные и ложно-положительные заключения о врастании опухоли в грудную стенку.

3. Определения взаимоотношения опухоли с внутригрудными сосудами, перикардом, сердцем. У больных с ателектазом верхней доли легкого или всего легкого, а также при наличии массивной опухоли, прилежащей к грудной стенке и средостению появляется акустического окно, позволяющее видеть структуры средостения и оценивать их взаимоотношение с опухолью. Разработанная в МНОИ им П.А. Герцена методика исследования позволяет отдельно оценить легочную артерию, легочные вены (чаще – верхнюю легочную вену), верхнюю полую вену при правостороннем процессе, легочный ствол при левостороннем процессе (Казакевич В.И., 1997, 2003). Также возможно оценить взаимоотношение опухоли с перикардом и сердцем. Эти данные важны для решения вопроса о возможности операции и для планирования объема операции.

4. Ультразвуковое исследования эффективно в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов средостения, расположенных выше дуги аорты — той группы узлов, выявление которых при рентгенологическом исследовании затруднительно, а часто невозможно.

5. При динамическом наблюдении, особенно после пневмонэктомии, метод эффективен в обнаружении внутригрудного рецидива. Это связано с тем, что при наличии жидкости или фиброза в плевральной полости возникает хорошее акустическое окно для обнаружения узлов опухоли в средостении и нагрудной стенке.

6. Морфологическая верификация выявленных при УЗИ узлов возможна как при первичной диагностике, так и при динамическом наблюдении. При этом получить материал возможно даже из небольших (8–10мм) узлов, если они прилежат к грудной стенке.

Преимуществами метода являются отсутствие:
 - малый риск осложнений (это связано с тем, что игла не проходит через воздушную легочную ткань, что исключает возникновение пневмоторакса, также ультразвуковой контроль позволяет исключить попадание в сосуд);
 - возможность выполнения процедуры у лежачих больных;
 - простота метода;
 - отсутствие лучевой нагрузки на врача и пациента;
 - относительно невысокая цена процедуры.

В целом использование комплексного УЗИ с выполнением (по показаниям и в необходимом объеме) осмотра и самой грудной клетки является необходимым этапом обследования больных раком легкого.

Рак желудка

Хотя частота рака желудка в последнее время несколько снизилась, он продолжает занимать значительное место в онкологической заболеваемости. Традиционно ультразвуковое исследование используется для выявления метастазов в печень и обнаружения жидкости в брюшной полости у этой категории больных. Также при раке желудка метод позволяет выявлять метастазы в регионарных лимфатических узлах (по ходу левой желудочной артерии, в паракардиальной области, в воротах печени, над поджелудочной железой, в воротах селезенки, по большой кривизне желудка). Удается визуализировать пораженные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Следует отметить, что эффективность метода для выявления пораженных узлов небольших размеров (что часто встречается при раке желудка) недостаточна высока. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена при осмотре брюшной полости и забрюшинного пространства чувствительность УЗИ для узлов размером менее 1см составляет 35,7%, при узлах размером 1-2 см – 45,5%, и только при узлах более 2см достигает 80% (Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю., 2003). Если при УЗИ выявлено поражение регионарных лимфатических узлов, необходимо осмотреть надключичные области (особенно левую) для исключения метастазов в лимфатические узлы.

Кроме выявления метастазов ультразвуковое исследование позволяет осмотреть и сам пораженный орган. Исследование обычно выполняется в два этапа — натощак и после заполнения желудка дегазированной жидкостью. Для выполнения второго этапа пригодна негазированная бутилированная или кипяченная вода. Пациент выпивает 300-500 мл воды, ложится на 2-5 минут на левый бок (за это время растворенный в жидкости газ успевает выделиться, в то же время уйти из желудка жидкость не успевает, поскольку в положении на левом боку эвакуация жидкости из желудка замедлена). Затем производится полипозиционное и полипроекционное изучение состояния стенок желудка в положениях пациента лежа на спине, на правом и левом боку и стоя. При опухоли в проекции желудка виден симптом «пораженного полого органа», описанный З.А. Лемешко. При этом выявляется утолщение стенки желудка чаще гипоэхогенной структуры, также возможно уточнить протяженность процесса по длиннику органа, выявить переход опухоли на пищевод, что важно при планировании операции, в частности, для выбора операционного доступа (абдоминальный или торакоабдоминальный).

Также метод позволяет уточнить глубину инвазии опухоли в стенку желудка по нарушению типичной для желудка слоистой структуры. Это особенно важно при ранних стадиях опухоли, когда планируется эндоскопическое лечение и при местнораспространенном процессе, когда важно исключить врастание опухоли в соседние органы. При распространенных опухолях удается визуализировать врастание опухоли в прилежащие органы (чаще всего печень и поджелудочную железу). При наличии врастания опухоли пораженный желудок становится неподвижным при дыхании относительно пораженного органа. Контур между опухолью и печенью и/или поджелудочной железой становится неровным. Для определения глубины инвазии опухоли желудка кроме трансабдоминального исследования эффективна также эндосонография (чреспищеводное исследование).

Для выявления гематогенных метастазов, как и при опухолях любой другой локализации обязательно выполняется ультразвуковое исследование печени. Для рака желудка на определенном этапе характерен выход процесса на брюшину с диссеминацией опухолевых клеток. Поэтому при раке желудка обязательным является поиск свободной жидкости в брюшной полости и в полости малого таза. Сами диссеминаты на брюшины, как правило, визуализируются при размерах более 10–20мм и только на фоне асцита. При отсутствии асцита они чаще всего неотличимы по эхогенности от петель кишечника. Кроме исследования печени, лимфатических узлов и собственно желудка брюшной полости, у женщин при раке желудка выполняется осмотр яичников для исключения их метастатического поражения.

Основным методом лечения рака желудка является хирургический. Объем ультразвукового исследования у больных раком желудка после операции тот же, что и до операции. Ультразвуковая картина лимфогенных и гематогенных метастазов, поражения брюшной полости и яичников у больных перенесших операцию и не подвергавшихся хирургическому лечению одинакова.

Местный рецидив рака желудка после гастрэктомии может иметь вид внеорганного гипоэхогенного опухолевого узла или инфильтрата в эпигастральной области. Также возможен продолженный рост опухоли по ходу кишечной трубки в области анастомоза. В таких случаях в зоне анастомоза визуализируется симптом пораженного полого органа. После резекции желудка при местном рецидиве выявляется симптом пораженного полого органа в оставшейся части желудка.

Ободочная кишка

При раке ободочной кишки принципы ультразвукового исследования те же, что и при раке желудка, только лимфатические узлы в первую очередь ищут возле пораженной кишки и в брыжейке кишечника, далее — в паракавальных и парааортальных областях, при наличии пораженных узлов забрюшинно – в надключичных областях. Симптом «пораженного полого органа» виден в области пораженного отдела кишки, также возможно определить глубину инвазии опухоли и врастание ее с соседние органы и структуры. Возможно выполнение исследования с наполнением ободочной кишки жидкостью (ультразвуковая ирригоскопия). Однако метод это трудоемкий и, в целом, не дает принципиально новой информации по сравнению с исследованием без заполнения кишки, поэтому необходимость его использования (несмотря на наглядность и красоту получаемого изображения) дискутабельна.

Местный рецидив после операции на кишке, как и при раке желудка, может иметь вид внеорганного узла или инфильтрата либо симптома пораженного полго органа в области анастомоза.

Особенностью исследования опухоли прямой кишки является широкое использование ректальных (а у женщин, дополнительно и вагинальных) датчиков. Исследование выполняется в два этапа:
 - После наполнения мочевого пузыря (подготовка к исследования такая же, как при исследования органов малого таза у больных с патологией мочевого пузыря и женских половых органов.
 - Трансректальное, а у женщин – и трансвагинальное исследование.

При опухоли прямой кишки в соответствующем отделе кишки визуализируется симптом пораженного полого органа.

Кроме определения глубины инвазии опухоли, вовлечения параректальной клетчатки  и соседних органов, выявления отдаленных и регионарных метастазов, ультразвуковое исследование позволяет определить расстояние от нижнего края опухоли до анального канала. Это крайне важно для решения вопроса о возможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

После операции ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов выявления внутритазового рецидива опухоли. Местный рецидив имеет вид узла или инфильтрата в ложе прямой кишки (если кишка была удалена полностью). Если кишка была сохранена, рецидив имеет вид внеорганнного узла или инфильтрата либо симптома пораженного полого органа в области межкишечного анастомоза.

Рак пищевода

При раке пищевода необходимо выполнять исследование печени для выявления гематогенных метастазов. Для исключения поражения лимфатических узлов выполняется осмотр паракардиальной области, области малого сальника по ходу левой желудочной артерии, области чревного ствола и его ветвей, узлов ворот печени, узлов, расположенных над поджелудочной железой, парааортально и паракавально. Также обязательно выполняется осмотр надключичных областей с обеих сторон. Собственно пораженный пищевод в виде симптома пораженного полого органа удается осмотреть у пациентов только при раке шейного отдела и/или самой верхней части грудного отдела. Кроме визуализации поражения самого пищевода у таких больных возможно диагностировать выход процесса в клетчатку, поражение предпозвоночных мышц (пи их инфильтрации пищевод становится неподвижным относительно позвоночника во время глотания). Также при рае шейного сегмента пищевода типично врастание опухоли в ткань щитовидной железы, что легкого диагностируется в процессе ультразвукового исследования.

Опухоли почек

При опухолях почек ультразвуковое исследование является одним из ведущих в диагностике первичной опухоли. Опухоль обычно имеет вид гипоэхогенного, изоэхогенного или гиперэхогенного образования гетерогенной структуры, если имеется выход опухоли за капсулу почки, контур ее в этой области становится неровным, иногда нечетким. Минимальны размеры опухолей в почке, при которой ее удается визуализировать – 10-15мм (при выходе опухоли за контур почки). Если опухоль расположена интрапаренхиматозно, она может быть не видна при размерах 20 – 25мм, особенно при изоэхогенной структуре. Кроме самой опухоли почки необходимо и возможно осматривать почечные сосуды и нижнюю полую вену, поскольку наличие в почечной и нижней полой венах опухолевого тромба типично для опухолей почек. Удается определить распространенность тромба (периренальный — в почечной вене, субпеченочный (в нижней полой вене ниже печени), ретропеченочный  и надпеченочный).

Кроме исследования почек выполняется также исследование забрюшинных, а при необходимости и надключичных лимфатических узлов и печени. В динамике после операции исследование производится в том же объеме, особое внимание обращают на ложе удаленной почки или на почку в области резекции (при органосохраняющей операции) для исключения местного рецидива.

Опухоли яичек

При опухолях яичек производится осмотр не только самого яичка, но и паховых, подвздошных, парааортальных лимфатических узлов, при наличии их поражения – надключичных узлов. Следует учитывать, что при небольших размерах первичной опухоли у этих больных нередко выявляются массивные конгломераты пораженных лимфатических узлов в указанных областях. В связи с вышесказанным при обнаружении массивных конгломератов лимфатических узлов в забрюшинном пространстве (а иногда – и в надключичных областях), особенно у мужчин молодого возраста, необходимо выполнить ультразвуковое исследование яичек.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы – одна из важнейших проблем клинической онкологии. В связи с увеличение продолжительности жизни частота этого заболевания в популяции неуклонно возрастает. Наряду с ректальным пальцевым исследованием и определением уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) является одним из стандартных методов исследования больных с этой патологией. При выявлении типичной картины опухоли в виде гипоэхогенной зоны в периферической зоне железы, часто с нервным контуром диагноз не представляет сложностей. В данном случае возможно определить выход опухоли за капсулу железы, отображением которого является неровность контура железы в области поражения. К сожалению, опухоли предстательной железы нередко имеют изоэхогенную структуру, а также могут быть расположены в парауретральной области и не иметь эхографических отличий от доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с этим чувствительность ТРУЗИ в диагностике рака предстательной железы не превышает 33% (Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О., 2006). Поэтому во всех случаях выявления очаговых образований предстательной железы, особенно при повышении ПСА показана ее мультифокальная биопсия под контролем УЗИ.

Для исключения лимфогенных метастазов при раке простаты выполняется осмотр подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлов. Для исключения гематогенных метастазов выполняется осмотр печени.

Рак предстательной железы у значительного процента больных – опухоль, чувствительная к гормональной терапии. Кроме гормональной терапии возможно применение лучевой терапии, химиотерапии, у ряда больных – брахитерапии (прицельного введения радиоактивных зерен в ткань простаты). Поэтому при раке простаты у всех больных необходимо определение объема органа – при эффективном лечении он уменьшается, при прогрессировании процесса может увеличиваться.

При локализованном раке простаты (если опухоль не выходит за капсулу железы) достаточно результативным является хирургическое лечение. Выполнение ТРУЗИ в динамике для выявления местного рецидива у больных, оперированных по поводу рака простаты, является одним из необходимых элементов динамического наблюдения. При появлении любого узлового образования или инфильтрата в ложе удаленной железы необходима его морфологическая верификация для исключения местного рецидива.

Лимфопролиферативные заболевания

При лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз - ЛГМ, неходжкинские лимфомы – НХЛ) выполняется исследование области поражения, печени, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также производится осмотр всех групп периферических лимфатических узлов (над- и подключичных, подмышечных, шейных, парастернальных, паховых) с измерением наибольших размеров пораженных узлов в каждой области. Это важно для динамического наблюдения при проведении консервативного противоопухолевого лечении – основного вида лечения у этой группы пациентов. Лимфатические узлы при ЛГМ и лимфомах могут быть увеличены в различной степени, нередко имеют правильную овальную или округлую форму. Кортикальный слой узлов нередко сохранен, обычно гипоэхогенный, в разной степени утолщен. Типично сохранение гиперэхогенного медуллярного слоя, который может быть в различной степени деформирован. Узлы могут визуализироваться отдельно друг от друга или сливаться в конгломераты. У одного больного возможно наличие одновременно отдельных узлов и конгломератов, узлов с видимым сохраненным медуллярным слоем полностью гипоэхогенных узлов.

Необходимым этапом УЗИ при лимфопролиферативных заболеваниях является исследование селезенки. При поражении селезенки встречаются три типа поражения селезенки. Первый — наличие очаговых гипоэхогенных образований различных размеров с четкими ровными или волнистыми контурами (от 5мм до 8см). Второй — увеличение селезенки без видимых очагов, эхоструктура ее при этом не изменена. Третий тип (реже всего) — сочетание увеличения селезенки с наличием в ней очагов. Контуры селезенки при наличии ее поражения остаются ровными четкими.

Кроме типичного поражения лимфатических узлов и селезенки возможно органное поражение, поражаться может любой орган или группа органов. В целом, при ЛГМ и НХЛ ультразвуковая картина изменений в органах является отображением трех вариантов их вовлечения в опухолевый процесс — очагового поражения, диффузной инфильтрации и врастания из соседних лимфатических узлов. При очаговом поражении в исследуемой области обнаруживают очаги различных размеров, от 5мм до 10см. При диффузной инфильтрации изучаемый орган может быть увеличен в размерах, изменена его эхоструктура, однако возможно отсутствие видимых при ультразвуковом исследовании изменений. При врастании из соседних лимфатических узлов видно краевое поражение органа и частичное его замещение опухолевой тканью.

При ЛГМ и НХЛ возможно поражение органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются изменения в желудке, тонкой и слепой кишке, однако могут быть поражены и другие отделы ободочной кишки, прямая кишка, пищевод, а также несколько отделов желудочно-килечного тракта одновременно. При УЗИ выявляются два варианта изменений.

Первый — типичный «симптом поражения полого органа». Стенка пораженного отдела гипоэхогенная, резко утолщенная, иногда ее толщина достигает 3 – 5см. Слои стенки могут не прослеживаться, иногда видны 3 слоя — резко гиперэхогенный или неизмененный внутренний (граница между слизистой, оболочкой нередко значительно разрушенной и содержимым), гипоэхогенный средний (сама опухоль) и наружный, иногда неровный и нечеткий (при врастании опухоли в соседние органы и структуры).

Второй вариант — «симптом поражения полого органа», однако с определенными эхографическими особенностями: в утолщенной стенке полого органа отчетливо дифференцируются все 5 слоев, при этом преобладает гиперэхогенный подслизистый слой.

Вообще при ЛГМ и НХЛ картина, выявляемая при УЗИ (и при использовании других методов исследования) нередко весьма причудлива, возможно несоответствие между очень выраженными изменениями и нередко стертой и неспецифичной клинической картиной. Необычность видимых изменений, несоответствие клиники и патологии, видимой при УЗИ всегда должно насторожить диагноста и заставить его подумать о лимфопролиферативном заболевании.

В процессе консервативного противоопухолевого лечения даже очень массивные опухолевые узлы и инфильтраты могут подвергаться полной резорбции с восстановлением нормальной структуры органа. Иногда обратное развитие поражения происходит очень быстро. Массивные опухолевые конгломераты могут исчезнуть за 1–1,5 месяца. Также быстро возможно возникновение рецидива заболевания. Рецидив возможен не только в области ранее имевшегося поражения — возможно поражение любой группы (групп) ранее непораженных лимфатических узлов любого органа (органов).
АИРМЕД © 2007
Все права защищены