Телефон для контактов: смотри здесь
Инвазивная сонография в клинической онкологии

Под термином «инвазивная сонография» мы понимаем диагностические и лечебные манипуляции, связанные с проникновением в органы и ткани человека и выполняемые под контролем ультразвукового метода исследования – сонографии.

Кроме ультразвукового исследования для выполнения прицельных инвазивных манипуляций используются и другие лучевые диагностические методы: рентгенологический (в т.ч. КТ), МРТ. Выполнение инвазивных манипуляций под контролем данных методов получило название «интервенционная радиология». Высокая стоимость аппаратуры, технологические сложности выполнения манипуляций под контролем КТ и МРТ сделало нецелесообразным их широкое применение в общей онкологической сети. Поэтому к настоящему моменту большее распространение получили инвазивные манипуляции, выполняемые под контролем сонографии. Наиболее распространенными инвазивными манипуляциями, выполняемыми под контролем УЗИ являются тонкоигольная аспирационная биопсия, дающая возможность получить материал для цитологического исследования, и пункционная биопсия с возможностью получения материала для гистологического исследования.

Существуют два основных варианта пункционной биопсии под контролем УЗИ — метод «свободной руки» и метод, связанный с применением пункционного адаптера, задающего фиксированное направление пункционной игле. В каждом методе возможно применение двух методик: тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии и методики тонкоигольной пункционной автоматической биопсии, которая подразумевает использование механического автоматического устройства для биопсии — «биопсийного пистолета» и специальных адаптированных к нему игл различного калибра.

Пункция поверхностных образований

Первая методика применяется при пункции патологических изменений в поверхностных образованиях, локализующихся не глубже 38мм, т.е. щитовидной железы, молочной железы, периферических лимфатических узлов и опухолей мягких тканей. Для онкологов особую важность представляют результаты манипуляций при злокачественном характере патологических изменений в указанных органах.

Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия при раке щитовидной железы имеет высокую клиническую эффективность. В результате однократной пункции при папиллярном, фолликулярном и медуллярном неопластическом процессе морфологическую верификацию удается получить соответственно в 93,1%, 92,3% и 88,9% наблюдений (Степанов С.О., 2004). Необходимо подчеркнуть, что, с учетом особенности проявлений неопластических изменений в паренхиме щитовидной железы, при визуализации нескольких узловых образований в паренхиме железы необходимо производить пункцию всех узлов с различной эхографической картиной. При визуализации узлов с идентичными эхографическими признаками следует выполнять пункцию или узла с максимальными размерами или узла, наиболее удобного для выполнения манипуляции.

При патологии молочных чаще желез используется тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия, реже — тонкоигольная пункционная автоматическая биопсия, в результате которой получают материал для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований. Результаты проведения тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии свидетельствуют о высокой результативности данной процедуры при выполнении ее под контролем ультразвукового метода исследования. Так, при образованиях кистозного характера и послеоперационных изменениях (олеогранулемы и лимфокисты) в 100% наблюдений при пункции удается морфологически подтвердить характер изменений. При раке молочной железы однократная пункция позволяет получить морфологическую верификацию в 93,2% наблюдений. Методика тонкоигольной пункционной автоматической биопсии позволяет получить материал, достаточный для полноценного морфологического гистологического исследования в 96,5% наблюдений.

Сравнительный анализ результативности тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии и тонкоигольной автоматической биопсии, выполняемой для морфологической верификации патологических изменений, не выявляет принципиального увеличения результативности методики автоматической пункции. Это позволяет нам сделать заключение о приоритетном применении тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии в диагностическом комплексе у больных раком молочной железы. Применение тонкоигольной автоматической биопсии целесообразно лишь у больных, которым необходимо проведение иммуногистохимического исследования.

При поражении лимфатических узлов у онкологических больных также используют два варианта пункционной биопсии под контролем УЗИ, чаще тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию, реже — тонкоигольную пункционную автоматическую биопсию.

Результаты аспирационной биопсии весьма высокие. Так, при воспалительных изменениях в лимфатическом узле — лимфадените, результативность пункции достигает 100%. Снижение результативности при однократной пункции отмечено в группе пациентов с жировой инволюцией (77,8%), что объясняется макроскопическим состоянием лимфатического узла.

Проведение ультразвукового контроля во время манипуляции позволяет выполнять пункцию даже лимфатических узлов, локализующихся в традиционно недоступных для «слепой» биопсии анатомических областях. При локализации патологических изменений в паховых, бедренных, подмышечных областях и на шее (т.е. в легкодоступных для манипуляции областях) в результате пункции морфологическую верификацию удается получить у 98,9% больных. При локализации изменений в лимфатических узлах анатомических областей, не доступных для «слепой» пункции (пре- и паратрахеальной области, парастернальной области, передневерхнего средостения), результативность манипуляции также достаточно высока и составляет 95,3%.

При подозрении на ЛГМ и НХЛ для морфологической верификации используется методика тонкоигольной автоматической биопсии, позволяющая получать столбик патологической ткани, достаточный для гистологического исследования. Возможность применения именно данной методики биопсии обусловлено особенностями эхографической картины при указанных заболеваниях, а именно – большими размерами патологически измененных узлов (более 2см). В этой группе больных материал, достаточный для проведения гистологического исследования, удается получить в 93,5% случаев. Необходимо подчеркнуть, что хотя данные гистологического исследования позволяют установить диагноз системного заболевания, они не дают возможность провести «типирование» патологического процесса.

Опухоли мягких тканей в общей структуре онкологических заболеваний составляют около 5% и отличаются чрезвычайным многообразием морфологического строения, локализации, клинической и эхографической картин. Выбор метода лечения напрямую зависит от нозологической формы патологического процесса, что требует проведения дооперационной морфологической верификации, причем особенно важно иметь сведения именно о гистологической структуре заболевания.

Результативность тонкоигольной автоматической пункции зависит не от морфологического варианта злокачественной опухоли, а от макроскопической и соответственно эхографической структуры, т.е. от наличия или отсутствия кистозных и некротических полостей в опухоли. Так, при отсутствии данных изменений результативность однократной и двукратной пункций составляет 100%. При кистозной и смешанной структуре опухоли соответственно в 17,4% и 8,7% наблюдений полученный материал морфолог расценивают как неинформативный.

В целом при доброкачественных опухолях и десмоидной фиброме результативность пункции составляет в среднем 96%, при злокачественных опухолях — около 95%. Также следует подчеркнуть, что применение ультразвукового контроля над выполнением инвазивной манипуляции позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением магистральных сосудов и жизненно важных органов.

Подводя итог результатам применения методик инвазивной сонографии в диагностике опухолей органов и тканей поверхностной локализации, можно отметить следующее: тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и тонкоигольная пункционная автоматическая биопсия обладают высокой результативностью. Применение сонографии в момент манипуляции обеспечивает динамический контроль над ее выполнением, что гарантирует получение материала для морфологического исследования именно из патологического очага и обеспечивает при этом безопасность процедуры.

Пункция глубоко расположенных образований

Для получения морфологической верификации опухолей органов брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральной полости и средостения чаще всего диагностические пункции выполняются по методике тонкоигольной пункционной автоматической биопсии с применением биопсийного «пистолета» и пункционного адаптера, задающего фиксированное направление пункционной игле. Пункционная биопсия по методике «свободной руки» используется у пациентов с патологическими изменениями в плевральной полости, при условии их локализации на плевре или субплеврально в легочной ткани, а также при образованиях печени, брюшной полости и забрюшинного пространства, расположенных достаточно близко к поверхности кожи.

При метастазах в печень однократная манипуляция позволяет диагностировать характер патологии в 93,3% случаев, двукратная – у 100% больных. Результативность манипуляции практически не зависит от локализации первичной опухоли. Необходимо подчеркнуть, что при динамическом наблюдении за больными с метастатическим поражением печени с первичным раком печени, у которых были выполнены диагностические пункции не было выявлено признаков имплантационного метастазирования по ходу пункционной трассы. По нашему мнению, это обусловлено особенностями конструкции иглы и способом получения патологической ткани: после «выстрела» иглы клеточный материал из патологического очага находится внутри пункционной иглы и не соприкасается с окружающими тканями по мере ее извлечения.

Пункция патологических изменений поджелудочной железы не отличается от манипуляции, выполняемой у больных с очаговой патологии печени и позволяет в 100% наблюдений получить достаточный для морфологического исследования материал. Результативности манипуляции зависит от характера изменений. Так, если, при раке поджелудочной железы результативность однократной пункции составляет 94,8% и повторная пункция требуется лишь в 5,2% случаев, то при псевдотуморозном панкреатите однократная пункция результативна в 78,6% наблюдений, а в 21,4% случаев лишь повторная пункция позволяет получить верификацию процесса. При кистозных образованиях результативность однократной пункции составляет 100%. Представленные результаты позволяют считать методику пункционной биопсии объемной патологии поджелудочной железы под контролем сонографии результативной и, тем самым, информативной. Применение этой манипуляции, в комплексе ультразвуковых диагностических процедур, позволяет не только выявить патологические изменения в поджелудочной железе, но и, что особенно важно, установить ее морфологический характер. Это дает возможность клиницистам отказаться от выполнения таких сложных хирургических процедур, как диагностическая лапароскопия и диагностическая лапаротомия, проведение которых само по себе сопряжено с риском для жизни больного.

При патологических изменениях в забрюшинных лимфатических узлах (метастатическое поражение и гиперплазия) диагностическую пункцию выполняют под контролем сонографии по методике тонкоигольной пункционной автоматической биопсии. При метастатическом поражении лимфатических узлов результативность манипуляции составляет 93,9% при однократной пункции и 99,2% при двукратной. При гиперпластическом состоянии лимфатических узлов результативность однократной пункции – 79,4%, двукратной и трехкратной пункции результативны в 100%. Манипуляций, не позволивших верифицировать изменения, при данном характере изменений в лимфатических узлах, в наших наблюдениях не отмечено.

При разработке методик пункционной биопсии у больных с забрюшинными неорганными опухолями и лимфопролиферативными заболеваниями, мы руководствовались потребностью клиницистов в знаниях о гистологической структуре патологии. Это потребовало разработки методики манипуляции, позволяющей получать материал именно для данного метода исследования. Поэтому для выполнения пункций нам потребовалось применять иглы калибром 16G и 14G, позволяющие получать столбик ткани длинной до 20 мм и толщиной от 1,5 до 2 мм соответственно.

Приведем сведения о диагностической ценности манипуляции в зависимости от калибра пункционной иглы. Так, используя иглы 16G удалется получить материал, достаточный для полноценного гистологического исследования, в 96% наблюдений. Похожая картина наблюдалась и в группе больных, где для пункции были использованы иглы калибром 14G. Манипуляция была результативной в 95% наблюдений. Следовательно, применение для пункционной биопсии игл калибром 14G, делающих манипуляцию более травматичной и технически сложной, нецелесообразно.

Анализ результатов диагностических пункций у больных с патологическими изменениями в столь сложном для любых инвазивных манипуляций забрюшинном пространстве, показал, что благодаря применению ультразвукового контроля над процедурой не возникает осложнений, связанных с повреждением полых органов или магистральных сосудов. Все вышеизложенное позволяет сделать следующее заключение, что пункционная биопсия измененных забрюшинных лимфатических узлов, позволяет морфологически верифицировать характер патологии и тем самым достоверно оценить степень распространенности первичного опухолевого процесса по категории (N). У больных забрюшинными неорганными опухолями и лимфопролиферативными процессами с поражением забрюшинных лимфатических узлов удается получить материал для гистологического исследования, т.е. адекватно определить морфологический характер заболевания.

При патологии почек выполнение манипуляции обладает достаточно высокой результативностью и позволяет получать материал, достаточный для проведения морфологического исследования в 98,4% наблюдений. В то же время, у больных с однозначной эхографической картиной злокачественной опухоли почки, выполнение диагностической пункции не оказывает никакого влияния на выработку тактики лечения. Следовательно, необходимо признать ее выполнение в такой ситуации нецелесообразным. Что касается больных с локализаций патологических изменений в надпочечниках, то здесь выполнение пункционной биопсии мы считаем обязательным, так как ни данные трансабдоминальной эхографии, ни данные других неинвазивных диагностических методов не позволяют достоверно установить нозологию процесса. Особенно это касается категории больных, имеющих какое-либо злокачественное заболевание в анамнезе или на момент обследования надпочечников.

Для пункции патологических образований небольшого размера (до 1,5см), локализующихся в легочной ткани, на листках париетальной и висцеральной плевры, используется методика «свободной руки». Использование данной методики и ультразвукового контроля над процедурой позволяет добиться высокой (98,1%) результативности пункции.

Методика тонкоигольной пункционной автоматической биопсии применяется у больных с патологическими процессами тех же локализаций при их размерах более 2см. Данные размеры очага позволяют использовать биопсийный «пистолет» и специальные пункционные иглы калибром 16 и 18G. При использовании этой методики при воспалительных изменениях в легочной ткани результативность пункции составляет 83,3%, при первичном раке легкого она возрастает до 94,4%. При метастатических опухолях легких и мезотелиоме плевры применение данной методики автоматической биопсии позволяет достигнуть 100% результативности. Сравнительный анализ информативности диагностических пункций, проведенный в зависимости от калибра пункционной иглы, позволяет сделать заключение о приоритетном применении иглы калибром 16G. Применение для биопсии игл 16G, позволяет в 95% наблюдений получить материал для гистологического исследования, имеющего ряд преимуществ над цитологическим. В то же время не отмечается увеличения числа осложнений, связанных с увеличением диаметра пункционной иглы.

Пункционная биопсия предстательной железы

Методика пункционной биопсии предстательной железы, даже при выполнении ее под контролем сонографии, принципиально отличается от представленных выше методик.

Нами были сформулированы следующие показания к выполнению пункции:
● уровень общего ПСА в сыворотке крови свыше 4,0нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм);
● подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании;
● подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании.

В отличие от указанных выше методик биопсии, для проведения достоверной диагностики патологических изменений в предстательной железе необходимо выполнение именно полифокальной пункции с получением материала, достаточного для гистологического исследования. Для этого следует использовать иглы длиной 20 см и калибром 18 G, позволяющие получать «столбик» ткани предстательной железы длиной 18 мм, толщиной 1,2 мм. При отсутствии эхографических признаков опухолевого поражения ПЖ нами выполнятся полифокальная биопсия, с получением материала из 6 зон, по три биоптата из каждой доли: из периферических отделов верхушки, средней части и основания.

При визуализации узлов с прямыми эхографическими признаками неопластической патологии выполняется их прицельная биопсия. Биопсию семенных пузырьков и парапростатической клетчатки производят при визуализации эхографических признаков распространения опухолевого процесса на эти структуры. Таким образом, общее количество биоптатов составляет от 6 до 12 (но не менее 6) и зависит от особенностей каждой конкретной ситуации. Материал, достаточный для качественного, полноценного гистологического исследования, удается получить у 99,6% больных.

Представленные данные свидетельствуют о высокой диагностической ценности представленной методики полифокальной трансректальной биопсии. Применение ультразвукового контроля позволяет выполнять процедуру с минимальным риском осложнений, что в свою очередь позволяет проводить ее без госпитализации пациентов. Это снижает экономические затраты, связанные с диагностическим этапом лечения больных раком предстательной железы на 20-30% (по сравнению со стоимостью этой манипуляции, выполняемой трансперинеально). Все вышесказанное позволяет рекомендовать методику трансректальной полифокальной биопсии под контролем ультразвукового метода исследования для широкого применения в онкологической и урологической практике.

Интраоперационное ультразвуковое исследование

Не менее важной методикой инвазивной сонографии является методика интраоперационного ультразвукового исследования. В отличие от стандартных методик сканирования: чрескожной, внутриполостной, данная методика позволяет проводить сканирование непосредственно области патологических изменений и тем самым нивелировать технические проблемы, характерные для стандартных методик. Подчеркивая значение интраоперационной ультразвуковой диагностики, многие исследователи считают, что именно ее данные могут предоставить хирургам больший объем информации, чем весь комплекс инструментальной диагностики, выполненной на дооперационном этапе. Проведенные интраоперационные исследования включает не только сканирование непосредственно очага патологии, но и исследование забрюшинных лимфатических узлов и печени. Следует отметить, что при изменении методики сканирования с трансабдоминальной на интраоперационную эхографическая семиотика опухолевых образований не меняется.

Лечебные возможности методик инвазивной сонографии

Как любой другой изначально диагностический метод исследования, ультразвуковой метод и, в частности, инвазивная сонография стремится перейти от только диагностики патологических состояний к их лечению.

В настоящее время достаточно широко используются такие лечебные возможности инвазивной сонографии, как лечение послеоперационных осложнений, связанных с комбинированными хирургическими вмешательствами, и проведение циторедуктивного малоинвазивного лечения вторичных метастатических опухолей печени.

При лечении послеоперационных осложнений (поддиафрагмальный абсцесс, панкреонекроз) лечебные манипуляции выполняются по двум методикам: пункционно-аспирационной и дренирующая (установка дренажа типа «pig tail»). Анализ результатов проведенных лечебных манипуляций у больных абсцессами и панкреонекрозом в послеоперационном периоде показывает их полную адекватность для представленной патологии. В 100% наблюдений методика малоинвазивного дренирования является эффективной и позволяет избежать повторного хирургического вмешательства. И что немаловажно, сроки лечения по данной методике практически не отличаются от продолжительности лечения при выполнении релапаротомии.
АИРМЕД © 2007
Все права защищены